ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МОЗГА И ИННОВАЦИОННЫХ НЕЙРОТЕХНОЛОГИЙ
Энурез является достаточно распространенным расстройством, прежде всего у детей и подростков, характеризующимся недержанием мочи. Среди детей в возрасте до 7 лет у 10% наблюдаются признаки ночного энуреза и у 2%-3% – признаки дневного энуреза. Несмотря на высокий уровень ремиссии (или улучшения), у 1-2% взрослых все еще наблюдаются признаки ночного энуреза, а у 1% – дневного. С точки зрения классификации энурез входит в более общую категорию расстройств выделения или недержания. Чаще всего природа его имеет функциональный характер, т.е. не имеет так называемой органической или структурной основы. А основная цель терапии энуреза – восстановить способность к удержанию, что, как правило, связано с задачей одновременного повышения уровня самооценки ребенка или взрослого.
По данным эпидемиологии, у 20-40%% детей с энурезом наблюдается также рядкоморбидных или сопутствующих расстройств как преимущественно экстернализованных, т.е. с преобладанием внешних проявлений – синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), синдром оппозиционного поведения, так и преимущественно интернализованных – например, депрессия. Эти сопутствующие расстройства требуют независимой оценки и коррекции. Большинство форм энуреза, не имеющих органической основы, поддается хорошей коррекции с помощью консультирования и когнитивно-поведенческой терапии.
Согласно и американскому руководству DSM-5 и европейской Международной Классификации Болезней МКБ-10 энурез представляет собой непроизвольное мочеиспускание у детей старше 5 лет в случае отсутствия какого-либо органического поражения. Для того, чтобы получить квалификацию диагноза, такое расстройство недержания мочи должно наблюдаться на протяжении не менее, чем 3 месяцев. Оба руководства описывают ночную, дневную и смешанную форму энуреза.
С точки зрения классификации энурезов имеют значение два фактора:
По критерию продолжительности «сухого» периода выделяют первичный энурез, когда этот срок не превышает 6 месяцев, и вторичный энурез, когда имеет место рецидив после 6 «сухих» месяцев.
Учет наличия расстройств нижних мочевыводящих путей позволяет выделить моносимптоматический энурез, когда в дневное время каких-либо нарушений мочеиспускания у ребенка не наблюдается, и немоносимптоматический энурез, требующий более специального лечения. Типичные симптомы моносимптоматического энуреза – глубокий сон и трудное просыпание, а также ночная полиурия. У детей с вторичным энурезом значительно более высокая степень сопутствующих поведенческих, а также эмоциональных расстройств. При этом рецидив легко может быть спровоцирован различными стрессовыми ситуациями – расставанием с родителями или развод родителей.
С точки зрения происхождения энурез представляет собой последствие генетически обусловленного нарушения созревания тормозных механизмов центральной нервной системы – он также наблюдается у родственников 70-80% детей с энурезом. Риск существования энуреза у ребенка на уровне 40%, если энурез диагностируется у одного из родителей, и на уровне 70% – если у обоих. Генетическая предиспозиция к энурезу сохраняется в течение всей жизни и может быть реактивирована факторами риска в любом возрасте.
У детей с энурезом наблюдается большее по сравнению с обычными детьми количество так называемых «мягких» неврологических знаков, однако структура сна при этом у них не нарушена. Эпизоды энуреза случаются в не-REM фазу сна (фазу быстрых движений глаз), т.е. они не связаны со сновидениями, которые имеют место как раз во время REM-фазы. И происходят они преимущественно в течение первой трети сна, и часто даже в течение первых 10 мин. сна.
У некоторых детей с энурезом причиной этого расстройства может быть увеличение объема выделяемой мочи – полиурия, которая связаны с суточными колебаниями концентрации антидиуретического гормона. Однако у большей части детей причины энуреза другие. Прежде всего это нарушение механизма активации в цикле сон-бодрствование (arousal). Об этом говорят данные о том, что при экспериментальном пробуждении звуковыми сигналами нарастающей громкости (до 12 Дб) только 9% детей с энурезом можно разбудить такой стимуляцией, что значительно меньше аналогичного показателя в здоровой группе. Это значит, что ребенок с энурезом проснется со значительно меньшей вероятностью при наполнении мочевого пузыря. Наконец, существует возможность снижения при энурезе тормозного контроля со стороны центров ствола мозга, вследствие чего опорожнение мочевого пузыря недостаточно контролируется.
Одним из наиболее важных факторов риска, особенно значимых при вторичном энурезе, является уровень стресса, поскольку наибольшая частота рецидивов энуреза, по данным эпидемиологических исследований, приходится на возраст, когда ребенок попадает в школу – 6-7 лет, а также на периоды острого стресса, связанного с разводом родителей, либо расставанием с ними.
Как показывает клиническая практика, у детей с энурезом в 3-5 раз чаще наблюдаются различные психологические нарушения и отклонения, а у 30% из них эти отклонения достигают уровня клинического расстройства. Основным коморбидным расстройством при энурезе является синдром СДВГ. По данным медицинской статистики, среди детей с энурезом СДВГ наблюдается у 28% детей, тогда как среди детей без энуреза доля СДВГ составляет 10%. Кроме того, у детей с СДВГ энурез значительно более продолжителен и выражен, а также резистентен или устойчив к лечению, чем у обычных детей. Помимо СДВГ у детей с энурезом встречаются также различные разновидности тревожного расстройства (генерализованное тревожное расстройство, различные фобии, социальная тревога), депрессия, оппозиционное расстройство и др.
Имеющиеся на сегодня научные данные в целом однозначно указывают на то, что нелекарственные методы лечения значительно более эффективны существующих лекарственных, а потому более предпочтительны. Кроме того, в настоящее время уже сформулированы основные принципы и подходы к лечению энуреза:
Наиболее эффективным нелекарственным методом лечения энуреза является, по данным зарубежных источников, поведенческая терапия, обучающая ребенка реагировать на «тревожные звонки» – alarmtreatment. На практике эта процедура заключается в том, что либо в постели, либо на одежде ребенка устанавливается специальный датчик, реагирующий на влагу. Как только датчик «почувствовал» влагу, включается тревожный звонок, пробуждающий ребенка. По сути, это форма условно-рефлекторного обучения, описанная впервые И.П.Павловым.
Определенной эффективностью также обладают так называемые режимные методы, направленные на формирование у ребенка определенных навыков самообслуживания, самоконтроля и т.д. и которые, по своей сути, также являются вариантами поведенческой коррекции.
Новые перспективы в лечении энуреза открываются в связи с появлением метода биологической обратной связи или БОС-терапии, позволяющего непосредственно корректировать функционирование центрального звена механизма тормозного контроля, находящегося в головном мозгу через инструментализацию биоэлектрических ритмов головного мозга. Уже первые полученные научные данные свидетельствуют об эффективности специальных процедур БОС-терапии в отношении усиления тормозного контроля над опорожнением мочевого пузыря, осуществляемогокорково-подкорковыминервными центрами в головном мозгу.
Большим опытом коррекции/лечения СДВГ (с 1998 года);
Высокой научной и профессиональной подготовкой БОС-специалистов, подтвержденной международными сертификатами и научными публикациями;
БОС-оборудованием от лучших мировых производителей;
[ О.Иващенко © 1997-2020 ]
