Синдром дефицита внимания у детей

Синдром дефицита внимания и гиперактивности или СДВГ (англ. ADHD) у детей – термин достаточно новый, он окончательно закрепился лишь в четвертой редакции американской классификации психиатрических болезней (DSM-4) в 1994 г. А до этого момента нарушения поведения ребенка, которые составляют суть расстройства – невнимательность, гиперактивность и импульсивность – обозначали различными и сменяющими друг друга терминами, специфика которых была в значительной степени обусловлена господствующими на тот момент времени представлениями о природе, особенностях и причинах этого расстройства.

Предыстория термина СДВГ. Литературные описания.

Несмотря на кажущуюся сегодняшнюю новизну этого «заболевания», первые описания клинических СДВГ-случаев имеют давнюю историю. Так, один из наиболее авторитетных специалистов в данной области американский психиатр RusselBarkley считает, что первое описание клинической картины СДВГ вообще принадлежит В.Шекспиру, данное им  в описании характера короля Генриха YIII. Первое медицинское и к тому же задокументированное исследование, принадлежащее перу немецкого врача Адама Вэйкарда, датировано 1775 годом и приводит описание невнимательного, легко отвлекаемого, неусидчивого, излишне подвижного и невоспитанного ребенка. Именно в плохом воспитании Вэйкард видел основную причину проблемного поведения ребенка.

Предыстория термина СДВГ. Научные классификации.

Далее последовали такие ярлыки, как «извращение моральных принципов», «ментальная нестабильность», «нарушение этических норм поведения», «дефицит морального контроля поведения», «постэнцефалитное поведенческое расстройство», «микроорганический синдром», «минимальная мозговая дисфункция», «гиперкинетический импульсивный синдром», «физиологическая гиперактивность» и др. Еще в 1968 г. во второй редакции американской классификации психиатрических болезней (DSM-2) «гиперкинетическое расстройство детского возраста» упоминалось только в одном коротком предложении. Особенностью этого раннего этапа формирования представлений об СДВГ был эмпирический характер наблюдений и практически полное отсутствие каких-либо объективных научных данных о возможных мозговых механизмах. Кроме того, первоначально объектом клинических описаний было «неправильное» поведение в основном детей и подростков, а отсутствие объективных доказательств не мешало появлению многочисленных спекуляций о поражении или патологии мозга как возможной причине возникновения характерного для СДВГ поведения. В числе возможных вариантов такого мозгового поражения рассматривалась родовая или внутриутробная травма, поражение вследствие механической травмы, поражение вследствие перенесенного инфекционного заболевания головного мозга и ряд других. Однако со временем стало ясно, что далеко не каждое повреждение головного мозга, независимо от этиологии, сопровождается характерным для СДВГ нарушением поведения детей и подростков, в связи с чем концепция поражения головного мозга постепенно сменилась более «мягким» представлением о мозговой дисфункции, вытекающим из более общего представления о принципах мозговой организации и функционирования в норме и при патологии.

Современное видение СДВГ.

В 1970-1980 г. было опубликовано более 2000 исследований, посвященных разным аспектам поведения детей с признаками СДВГ, причем основной акцент в большинстве этих исследований ставился на тех отклонениях в поведении, которые были связаны с избыточной гиперактивностью и чрезмерной импульсивностью в поведении СДВГ-ребенка. Симптомы дефицита внимания – неустойчивость фокусировки и сокращение длительности ее удержания, повышенная отвлекаемость – оказались на периферии внимания специалистов на этом этапе.

Можно сказать, радикальные изменения в подходах к выделению главных составляющих СДВГ-синдрома произошли в конце 70-х, когда в DSM-3, опубликованном в 1980 г., вместо понятия гиперкинетический синдром появилась концепция «синдром дефицита внимания» – СДВ, пока еще без гиперактивности. Эта эволюция формальных диагностических критериев нарушенного поведения ребенка в сторону признания большей выраженности и большей диагностической значимости симптомов нарушения базовой функции внимания с одной стороны была обусловлена растущим объемом данных о практически обязательном наличии в структуре СДВГ симптоматики, связанной с нарушением функции внимания. С другой стороны, значительно эволюционировали нейрофизиологические и компьютерно-томографические методы изучения мозгового субстрата различных базовых функций, одной из которых является функция внимания. В результате возникли новые плодотворные нейробиологические концепции, открывшие новые перспективы для понимания причин и механизмов в том числе и синдрома СДВГ. Такой ключевой концепцией стало представление об исполнительных функциях и исполнительных мозговых системах, обеспечивающих в том числе и функцию внимания.

Причины и диагностика СДВГ.

Причины СДВГ доподлинно неизвестны, а научные данные о мозговых механизмах синдрома далеки от окончательных. Исторически причину СДВГ-поведения видели в определенном поражении головного мозга ребенка, что нашло свое отражение в концепции минимальной мозговой дисфункции, поскольку впервые синдром был описан у детей, действительно перенесших инфекционное заболевание головного мозга – менингит или энцефалит. Однако многочисленные научные исследования последнего времени говорят о том, что термин «поражение» не вполне точный и не совсем верный, а потому его следует избегать. В самых общих чертах, согласно современным представлениям, в основе нарушений поведения при СДВГ лежит не повреждение мозга или травма, а неправильное функционирование определенных его систем, возникающее из-за сбоев или ошибок в процессе формирования или закладки этих систем, возможно, даже в период внутриутробного развития.

Современное научное изучение причин СДВГ идет, в основном, в трех направлениях:

• нейрокогнитивное, ставящее целью выяснение нейробиологической основы и механизмов ее нарушения базовых черт личности – импульсивности и роль в этих механизмах лобных отделов коры головного мозга;
• нейробиологическое, нацеленное на изучение с помощью новейших методик нейровизуализации (МЭЭГ, МРТ, ПЭТ) нарушений функционирования тех или иных систем или структур головного мозга;
• генетическое, изучающее распространенность СДВГ в семьях.

Так, на основе изучения мозга детей и взрослых с СДВГ методом позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) известный американский специалист Г.Амен выделили несколько подтипов СДВГ:

• Классический тип – пациенты невнимательны, отвлекаемы, дезорганизованы, гиперактивны, неусидчивы и импульсивны. Обычно проявляется уже в самом раннем возрасте. В детстве непоседливы, активны и трудно успокаиваемы. Такой тип поведения, по мнению автора, связан с дефицитом одного из основных нейромедиаторов головного мозга – дофамина. Нейровизуализация показывает низкую активность префронтальной коры и базальных ганглиев.
• Невнимательный тип – пациенты невнимательны, медлительны и инертны, вялые и неактивные, часто описываются такими эпитетами, как «овощ», «диванный мечтатель» и т.д. Как и в случае классического тпа, основное отклонение – дефицит дофамина, но уже более системный, включая также и лобно-височные области, связанные с функциями памяти и внимания.
• Гиперфокусированный тип – у пациентов трудности с переключением внимания, в силу чего «застревают» в негативных тревожных эмоциях, мыслительных построениях и формах навязчивого или обсессивного поведения. Основное мозговое отклонение – гиперактивность передней поясной извилины.
• Височный тип – пациенты невнимательны, раздражительны и агрессивны, отягощены нехорошими мыслями и крайне импульсивны. Для них характерны серьезные поведенческие и аффективные расстройства. Рисунок мозговой активности характеризуется усиленной активностью височной области и снижением кровотока в префронтальной области коры.
• Лимбический тип – пациенты с хроническим дефицитом внимания, и негрубой формой депрессии, низкой энергетикой и представлениями бесполезности и бессмысленности. В мозговой активности выделяется снижение активации префронтальной коры и усиление активации в глубоких лимбических структурах, связанных с эмоциями.
• Вулканический тип – пациенты невнимательны, крайне отвлекаемы, гневливы, раздражительны, гиперчувствительны и импульсивны, иногда враждебны, излишне разговорчивы и навязчивы. В мозговой активности отмечается почти всеобщее усиление, наиболее выраженное в поясной извилине, теменной области коры и префронтальной коре.

Возможные жизненные проблемы как последствия СДВГ.

Сегодняшних знаний уже достаточно для понимания того, что СДВГ может разрушить жизнь «обладателя» этого синдрома. Длинный список возможных проблем при СДВГ включает: эмоциональную неустойчивость, низкую самооценку, патологическую забывчивость, склонность к формированию патологической зависимости, проблемы межличностностной коммуникации, агрессивность, антисоциальное поведение, стремление к поиску острых ощущений, хроническую тревожность, прокрастинацию, саморазрушающее поведение, проблемы с планированием и невозможностью завершить начатое, неудовлетворительное трудоустройство и низкий уровень доходов, проблемы на работе и во время учебы с увольнениями и исключениями из вуза, проблемы с законом. И это только часть списка. Но и его достаточно, чтобы убедиться в абсолютной необходимости коррекции СДВГ, и по возможности как можно более ранней.

Лечение СДВГ.

Если смотреть на мировую практику в лечении СДВГ, то на сегодняшний день здесь преобладает лекарственная терапия психостимуляторами типа риталина и некоторыми психотропными препаратами, формально к психостимуляторам не относящимися, типа страттеры. Однако такая картина характерна для стран Запада, и в первую очередь – для США. В России картина с терапией СДВГ кардинально другая. У нас тоже среди подходов к лечению СДВГ преобладает фармакотерапия, но препаратами совсем другого класса – так называемыми ноотропами, убедительных данных об эффективности которых в отношении СДВГ, как это ни парадоксально, не существует. Именно поэтому они, ноотропы, практически нигде больше и не используются.  Но это плохая новость.

А хорошая новость состоит в том, что уже появился и набирает обороты перспективный, эффективный и полностью безопасный и безвредный метод нелекарственной инструментальной коррекции СДВГ – метод биологической обратной связи или метод БОС-терапии. В нашем Центре работают лучшие в России специалисты, в совершенстве владеющие этим, можно сказать, революционным методом, и мы обязательно поможем Вашему ребенку.